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齐岩主任:风湿验案5例
——2015-08-18

病例1:活动性类风湿性关节炎

病例:患者张某,女性,43岁

主诉:四肢多关节肿痛13年,加重2个月。2012年3月初诊。

病史:患者于13年前出现右侧食指和中指指间关节肿痛,后逐渐累及双手近端指间关节、掌指关节、双侧腕关节、右侧肘和肩关节疼痛,双膝关节肿痛,先后在北京各大医院治疗服用过多种消炎镇痛剂,近几年坚持服用甲氨蝶呤10mg,每周1次口服,病情相对稳定。2个月前感冒后出现双腕关节、膝关节肿痛加重,站立困难,晨僵2小时以上,伴有乏力,口干,纳差,午后加重,睡眠欠佳,小便黄,大便干。查体可见双手纽扣花样畸形,关节压痛,双腕关节活动受限,背伸150、掌佢不能,双膝关节浮膑实验阳性,关节局部皮温升高。舌暗红,舌苔白厚,脉弦滑。实验室检查:WBC6.7×109/L,RBC367×1012/L,HGB94g/L,PLT306×109/L,ESR102mm/h,CRP78mg/dl,RF160U/L。

西医诊断为类风湿性关节炎

中医诊断尪痹

辨证:湿热内郁,痹阻经络,肝肾损伤证。

治疗清热利湿,活血通络,佐以养阴益气。方选越婢加术汤加味。

药用石膏30、白术30g、麻黄10g、青蒿30g、炒白芥子15g秦九15g、生地10g、、土茯苓15g、薏苡仁15g、桂枝10g、制乳没各10g、生甘草10g、生姜3片、大枣12枚。14付每日1剂,水煎日二次服;爱诺华10mg日一次口服。

2012年4月二诊:用药2周,关节肿痛减轻,晨僵减轻,关节局部皮温基本正常,站立行走有所改善。仍守上方,土茯苓加至30g,加鹿角霜30g,继续服用。

2012年5月三诊:上方加减服用1个月关节肿痛明显减轻,晨僵消失,关节诸症状明显减轻,ESR29mm/h,CRP2.6mg/dl。上方去麻黄、石膏,加黄芪30g、当归10g、全蝎3g继服。

2012年7月五诊:患者关节疼痛基本缓解,无明显晨僵,除变形关节活动受限外,生活自理,给于益肾蠲痹丸合四妙丸各1包日二次口服。

病案分析:类风湿性关节炎(RA)是一种以关节病变为主的原因不明的慢性全身性自身免疫类疾病。临床主要表现为持续性的关节疼痛,肿胀,晨僵、活动障碍,晚期关节畸形、功能丧失。其病程长,反复发作,致残率极高。病理特点主要为关节腔的滑膜炎症、渗出、细胞增生、肉芽肿形成、软骨及骨组织破坏、骨质纤维化、最终导致关节变形、功能丧失。该病例是一位中年女性患者,病程有13年之久,为RA反复发作,晚期关节肿大变形,此次病情复发,以双膝和腕关节肿痛为甚,肌肉萎弱不用,是久病伤及肝肾阴血,湿热郁结,痹阻经络所致,为正虚邪实,湿热不去则郁热不能除,经络不通。因老年体弱,肺脾气虚,宣散之力不足,故以越婢加术汤宣散湿热,配以土茯苓、薏苡仁清热除湿,生地、炙乳没凉血养血活血,通络止疼,加用鹿角霜补肝肾,强筋骨,黄芪、当归益气养血扶正祛邪,全虫以搜剔经络,活血止疼。在《金贵要略·中风历节篇》对关节疼痛、肿胀甚至畸形的病变有着系统的理法方药,指导着后世医家的临床。笔者在治疗风湿免疫类疾病临床过程中,体会类风湿性关节炎早期和活动期,临床多表现以实邪为主,风湿热邪郁阻经络,应用经方清热祛风除湿配合清热解毒,活血通络治疗类风湿性关节炎活动期可以较快解决关节肿胀,疼痛,晨僵等临床表现,收到了良好的疗效。类风湿晚期,多表现为关节畸形,活动障碍,动能受限,中医辨证多为肝肾不足,气血失调,筋骨失养,瘀血阻络,因此治疗上多采用补肝肾,强筋骨,益气活血,化瘀通络的治疗法则,采用血肉有情之品补其虚,虫蚁搜剔之品通其络等药物。著名风湿病名医王为兰老师提出养阴清热利湿法治疗类风湿性关节炎活动期,朱良春老师则善用虫类药治疗顽固性各种关节炎患者,为我们提供了宝贵的临床经验。

病例2幼年强直性脊柱炎合并长期发热

王某某,男,17岁2010年4月初诊

主诉:腰痛7年,加重半年。

现病史:9岁出现腰髋关节疼痛,翻身困难,未进行系统性的检查和治疗。半年前开始反复发作下肢膝、踝关节肿热疼痛,伴发热,体温最高38.7℃,当地查HLA-B27(+),SICT:骶髂关节间隙消失,关节液穿刺查见脓细胞,当地诊为“强直性脊柱炎、化脓性关节炎”,予关节腔冲洗、反复静脉注射地塞米松、抗生素不效,来京就诊。来院时症见:发热,不恶寒,T37.8℃,双侧膝、右踝关节肿热疼痛,活动障碍,腰骶关节疼痛,咽干咽痛,舌红苔白腻,脉弦细数。实验室检查:WBC7.85×109/L,RBC457×1012/L,HGB102g/L,PLT210×109/L,血沉82mm/h,CRP57mg/dl。

西医诊断:幼年强直性脊柱炎。

中医诊断:痹证

中医辨证:风湿夹毒入里化热,痹阻经络。

治疗:中医清热解毒,疏风通络治疗,方用白虎加桂枝汤加减。

方药:生石膏30g,知母10g,桂枝10g,蒲公英30g,连翘30g,野菊花15g,黄柏10g,川萆薢10g,川牛膝15g,独活10g,白芍10g,生姜5片,大枣10枚。7付,水煎日三次口服。另与西药予以SASP 0.5 Bid + 扶他林 25mg tid口服。

二诊:1周后患者仍发热,T36.4-38.2℃,伴咽痛,关节肿痛,纳差,舌红苔白腻,脉弦细数。考虑有风热之邪(室内暖气)外感,给予银翘散加减治疗一周。

三诊:服药1周后,仍午后发热T T36.3℃- T37.8℃之间,关节疼痛减轻,仍肿胀不解,患者表情疲惫,语声低微,面色少华,多汗,食欲欠佳,查WBC8.15×109/L,RBC445×1012/L,HGB101g/L,PLT279×109/L,ESR>67mm/h,CRP38mg/L。治疗方法:益气清热,除湿消肿。方用四神煎和三仁汤加减,方药:生黄芪30g、川牛膝30g、银花30g、炙远志15g、石斛15g、土茯苓15g、当归10、薏苡仁30g、白蔻仁10g、杏仁10g、滑石10g、甘草10g、焦三仙30g 。

四诊:2周后患者好转,体温恢复正常,脊柱疼痛减轻,膝关节肿胀明显减轻,食欲增加,精神状态好转,复查ESR>31mm/h,CRP5.1mg/L。仍守上方继服2周。

六诊:上药加减服用42付,患者关节肿胀疼痛基本缓解,仍有腰骶部疼痛,劳累后加重,准备回学校继续上学。给予益肾通督法加减治疗。

病案分析:强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性脊柱关节病变为主的风湿免疫类疾病,主要侵犯骶髂关节和中轴关节,临床主要表现脊柱和四肢大关节的炎症,并可伴有不同程度的眼、肺、心血管和肾等多系统损害,晚期可致脊柱强直畸形。该病多发生于中青年男性,并具有一定的家族遗传倾向。该病属于中医痹症的范畴,《素问.痹论》指出:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”描述了痹症日久不愈,反复发作可以出现脊柱的畸形的记载。中医学人认为,腰为肾之府,又为督脉之所过,该病的发生为本虚标实,与外感病邪,肾精不足和督脉瘀滞有着密切的关系。笔者跟随全国著名老中医王为兰学习和工作的十余年里,从事中医药治疗强直性脊柱炎的临床与实验研究,深刻体会到王为兰老师提出的肾精亏损,督脉瘀滞是强直性脊柱炎的发病机理。该患者9岁时出现腰骶髂关节部位的酸痛,属先天肾精亏损,营卫气血失调,筋骨失养,湿热之邪内郁,阻滞经络关节可致关节肿痛,发热日久不退。因初诊时因发热及外周关节肿痛来院,伴有咽喉肿痛,考虑有外邪入里化热之证,热毒炙盛故用白虎加桂枝汤加味,清热解毒,祛风除湿,通络止疼的功效。药后关节疼痛虽有所减轻,但仍发热不止,咽喉疼痛并未缓解,故该用银翘散加减透热达表,药后咽喉疼痛虽缓解,但是仍发热不解,多汗,汗出热不解,是典型的湿热内郁之像。湿性粘滞重浊,阻碍气机,宣降失常则汗出较多,湿浊留滞关节可导致关节肿胀疼痛,缠绵难愈。湿阻气机,日久损伤脾胃,导致脾虚不运,出现神疲乏力,饮食不佳,此时考虑:患者为青少年男性,先天肾气亏虚,加上病程已经日久,脾气不足故纳食减少,气血生化不足,因此出现气虚,湿热痹阻发热,治疗立法改予:健脾益气,清热化湿,宣降气机,通络止疼。四神煎是治疗“鹤膝风”的常用方剂,方中用药分别从气、血、痰、瘀入手,治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法,切中病机。四神煎主用黄芪益气通阳,利水消肿,配牛膝活血通络,消肿止疼,银花疏风清热解毒,远志豁痰消肿,石斛补肾益阴精而涩元气,强腰膝,坚筋骨,《神农本草经读》云:“痹者,脾病也,风寒湿三气,而脾先受之,石斛甘能补脾,故能除痹。”三仁汤是《温病条辨》治疗是温病的代表方剂,具有清热利湿,宣畅气机的作用,用于治疗湿温邪在气分,湿热互结,留恋三焦所引起的头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,口不渴或渴不欲饮之湿重于热者。方中杏仁、蔻仁、薏苡仁通利三焦湿邪,配银花,加土茯苓、滑石增加增加清热利湿,退热消肿之力,黄芪、当归益气养血,生甘草解毒,调和诸药,焦三仙健脾和胃消食,增强体质,扶助正气。药后体温恢复正常,下肢膝关节和踝关节肿痛消失,解决了强直性脊柱炎的发热和外周关节症状,回复正常生活。

病例3:血痹的治疗

患者:男性,62岁,2010年5月初诊。主诉:上肢麻木6年加重3个月伴。现病史:患者自6年前开始由于长期精神紧张出现头痛,以头顶和后项为主,头晕,左上肢麻木,开始为间断性,时轻时重,服止疼药可缓解,未进行系统检查和治疗。3个月前无明显诱因突然双上肢麻木加重,以小指和无名指为主,伴有头痛,颈项强痛,头晕乏力,到医院检查,血压正常,颈部X光片和核磁共振均提示颈椎病,颈椎2、3、4双侧椎间孔轻度狭窄,左侧颈动脉血流缓慢,经某三甲医院骨科按摩及局部封闭,颈复康治疗2月,病情无明显缓解,被建议手术治疗。初诊所见:左上肢麻木,抬举无力,左上肢肌力减退,伴有头痛、头晕、视力减退,夜寐不安,烦躁不安,口不渴,大便略干。舌淡胖尖红,苔薄黄,脉弦滑。查BP160/100mmHg(平素自查BP正常)。

中医诊断:血痹

西医诊断:颈椎病

中医辨证:气虚血瘀,痰湿郁阻,经脉失养

治疗方法:益气活血除湿,宣通经络。

方药:葛根汤合黄芪桂枝五物汤加味:葛根30g、生黄芪30g、麻黄6g、桂枝10g、芍药15g、生石决明30g、淡竹茹15g、川芎15g、鸡血藤30g、野菊花10g、羌活10g、炙甘草6g、生姜5g、大枣5枚、炒山甲6g、蜈蚣2条研磨冲服。14付水煎服。另加医嘱:每日早晚活动上肢及颈肩部30分钟(颈椎操)。

二诊:服药2周,头痛头晕减轻,上肢麻木无明显缓解,夜间睡眠安稳,精神明显好转。

四诊:上药加减服药1个月,仍左上肢麻木较前减轻,抬举有力,肌力同右侧相同,大便干,无其他临床表现,舌淡胖,苔薄白,脉弦细。仍守上方去桑枝加骨碎补30g。处方生黄芪30g、桂枝10g、赤药15g、野菊花10g、淡竹茹15g、鸡血藤30g、川芎30g、骨碎补30g、木瓜15g、穿山甲6g、生姜9克(切) 甘草6克(炙) 大枣5枚、蜈蚣2条研磨冲服。14付水煎服。

六诊:上肢麻木基本缓解,已有2月没有出现头晕头痛,血压平稳,无明显不适,舌苔薄白,脉沉缓。守上方14付隔日服一付。

治验分析:该病例是颈椎病压迫臂丛神经导致上肢麻木的患者,颈椎病是中老年人的常见病,疑难病的范围,其症状表现多种多样,头痛,上肢麻木都是其常见临床症状,严重者因压迫神经根可以导致肌肉萎缩。现代医学临床没有特效的治疗方法,在手法和药物治疗无效的情况下,常常建议手术治疗。中医临床认为麻木属正虚邪实、虚实夹杂之证,多因气虚失运,血虚不荣,风湿痹阻、痰瘀阻络所致,属于中医血痹的范围。气血营卫失调,实邪阻滞、血脉不通、气血不能濡养经络是疼痛及麻木和肌弱无力病症的成因。《素问·痹论》云:“营气虚,则不仁。”《丹溪心法》卷四:“手足麻者属气虚,手足木者有湿痰死血。”故以益气温经,和血通痹而立法。该患者临床辨证气虚血瘀,痰湿郁阻,经脉失养,因此以葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减。葛根汤源于《伤寒杂病论》太阳病脉证并治“太阳病,项背强几几,葛根汤主治”具有宣通太阳阳明经脉的功效,方中生葛根具有疏风清热,宣通清阳,通经活络的功效,黄芪桂枝五物汤出自于《金匮要略·血痹虚劳篇病脉证并治》中“血痹”是治疗血痹的代表方剂,“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪所组成,两方合用治疗颈椎病引起的肢体麻木收到了较好的临床疗效。

病例4系统性红斑狼疮

秦某,女 23岁 2009年3月3日初诊。

主诉:面部及四肢皮疹2年,加重2周。现病史:患者自2007年出现四肢末端多形红斑,对光敏感,伴有不规则高热,于太原某三甲医院住院治疗,诊断系统性红斑狼疮,给予强的松、消炎痛等药治疗,病情好转,但因强的松减量后,病情出现反复。2周前无明显诱因出现低热,因不想增加激素用量,来京诊治。证见面部可见蝶形红斑,阳光曝晒后加重,T37.7°C,伴有四肢关节疼痛,满月脸,面色晄白,表情淡漠,语声低微,咳嗽少痰,胸闷不舒,大便干,小便黄数。舌边尖红中干有裂纹,苔薄黄,脉细数。月经周期失调,量少,有少量血快。实验室检查:血常规:WBC2.69×109/L,RBC4.16×1012/L, HGB110g/L,PLT106×

109/L,ESR79mm/h,CRP57mg/dl,尿常规:PRO1.0(﹢﹢),ANA1:640,抗ds-DNA1:80 ,抗Sm抗体(﹢),抗SSA1:40。

中医诊断:周痹阴阳毒

西医诊断:系统性红斑狼疮

中医辨证:肝肾阴虚,热毒内郁

治则:滋阴清热,凉血解毒,化瘀通络消斑。

处方:强的松15mg日一次口服,维持原用药。

中药:大生地30g,龟板20g,赤芍药15g,丹皮10g,生石膏30g,知母10g,连翘30g,白花蛇舌草30g,黄芩20g,秦九20g,紫草15g,羌活15g,佩兰10g,杏仁10g,生甘草15g。14付,水煎日三次饭后服用。

三诊:上方加减服用35付后,患者发热减退,面部红斑减退,四肢疼痛缓解,精神好转。但仍有面色潮红,胃纳欠佳,手足心热,口干渴。舌尖红,苔薄白,脉细数。余热未尽,邪热伤阴,处方:大生地30g,龟板20g,赤芍药15g,丹皮10g,北沙参30g,麦冬15g,太子参30g,金银花30g,白花蛇舌草30g,炒黄芩20g,土茯苓30g,丹参15g,秦九15g,茯苓15g,生甘草15g。14付,水煎日二次服用。

六诊:上药加减服用42剂,病情明显好转,面部红斑消退,满月脸减轻,日晒后仍出现面部潮红,无明显其他不适,舌淡红,苔薄白,脉沉细。实验室检查:WBC5.6×109/L, RBC4.78×10^12/L,HGB117g/L,PLT154×10^9/L,ESR17mm/h,CRP6.0mg/dl,尿常规:PRO0.3g(﹢)。仍守上方加生白术10,焦三仙30g。14付。在清热解毒,益气养阴的基础上,健脾固本,增强体质。一个月后随访:患者病情稳定,可以正常工作和生活。

病案分析:系统性红斑狼疮是一种自身免疫性慢性炎症性结缔组织病,其临床表现复杂多样,可侵犯全身各脏器。早期常常表现为轻度的关节炎,皮疹,隐匿性肾炎,血小板减少性紫癜,口腔溃疡等。中医没有红斑狼疮的病名,在《金匮》有阴阳毒病的记载:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。......升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。......升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。由于本病引起全身性损害,也称之为“周痹”。本病是由于体质素虚,真阴亏损,而邪毒乘虚而入,郁久化热,热与血结所致,故见发热,热伤血络,血热外溢,凝滞于肌肤则见皮肤红斑,毒热凝滞,阻隔经络则关节疼痛;毒热伤阴气血不足,不能荣于头面,则见表情淡漠,面色晄白,久病入络,可伤及五脏六腑,伤心肺可见胸闷气短,伤于脾肾,固涩无力可见蛋白尿。因此在治疗上首先要养阴清热解毒,凉血活络消斑。方用犀角地黄汤、化斑解毒汤加减。方中生地、丹皮、为君药清热凉血,配赤芍、龟板、紫草增加养阴清热凉血之力,配生石膏、知母、银花、连翘清气分郁热,透邪外达,白花蛇舌草、炒黄芩、土茯苓配银花、连翘清热解毒,方中佐以秦九辛凉发散,配佩兰、杏仁之宣降脾肺解大剂量寒凉之品的凝涩之弊端,又通络止疼,杏仁、甘草宣肺止咳,甘草清热解毒,调和诸药。药后毒热减轻,烧退面部红斑减轻,但因长期阴血虚亏,长期低热,手足心热,舌质红苔白,脉细数。去石膏、知母、连翘等大汗之品,加太子参、茯苓、麦冬等益气养阴,丹参活血通络。因长期用苦寒清热之品,易伤脾胃,所以病情稳定后,加用白术、焦三仙健脾和胃,巩固疗效。由于系统性红斑狼疮的临床表现呈多样性,且发病急,变化快,治疗比较复杂,急性发作期或慢性活动期的病人本质均为虚、热、瘀,因此治疗上清热解毒,滋阴凉血,化瘀通络是基本法则。西医基本上是采用激素,免疫抑制剂和非甾类药物治疗,临床上往往因激素的副作用或激素减量时导致病情反复加重。中西医结合治疗,较之单纯用西药治疗有着较大的优越性,可以减轻激素的副作用,增强疗效。

病例5:干燥综合征合并类风湿性关节炎晚期的中医治疗

徐某,女,1936年3月出生,78岁。2013年9月初诊

主诉:腰部及四肢关节疼痛35年余,加重1年。

现病史:患者自1976年底始出现四肢小关节疼痛,1979年于北京人民医院确诊为类风湿性关节炎,曾接受消炎、镇痛和激素治疗。1993年因口眼干燥在北医确诊为干燥综合征,此后反复在北京多家西医和中医院治疗,长期服用非甾类消炎镇痛剂,糖皮质激素,免疫抑制剂和中药,病情时轻时重,呈持续性发展,逐渐出现关节畸形。1年前出现明显腰痛,伴有双下肢麻木,行走困难,每次步行少于300米,休息后略减轻。恶寒怕冷,气短乏力,口咽干燥,眼干无泪,视物模糊,食欲好,大便干隔日一次,夜尿2次。舌质暗红中有裂痕,少苔,脉沉细。初诊所见:双手指间关节呈钮孔花样畸形,足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形,功能障碍。北大医院实验室检查:ENA(+),SSA 1:160,SSB 1:40,RF因子(+),ESR:17mm/h,X线:双手前后位、腕关节X线照片:远端指尖关节、掌指关节、腕关节可见关节畸形,骨质破坏,关节间隙融合伴退行性改变,腕关节和掌指关节有脱位。L1-5腰椎增生L1-4伴有椎间盘膨出。

既往史:高血压病史20年,糖尿病史10余年,长期服用肠溶阿司匹林,倍他乐克,拜糖平治疗。

西医诊断:干燥综合征合并类风湿性关节炎

中医诊断:尪痹,燥痹

中医辨证:肝肾气血不足,痰瘀阻络,筋骨失养。

治疗法则:补肝肾,调阴阳,强筋骨,益气养血,祛痰化瘀通络。

方药:生熟地各15g、龟板10g、鹿角霜30g、山芋肉10g、北沙参20g、生黄芪30g、当归10g、川断30g、独活10g、川牛膝15g、川贝母10g、炙没药10g、全蝎3g、炒山甲6g、生甘草10g、生龙牡各30个。14付水煎日二次服。

四诊:上方加减连续服药1个月,患者自觉腰疼无明显减轻,但腰腿部较前略有力气,行走时间延长至500-800米,其他症状无明显改善,舌质暗红中有裂痕,少苔,脉沉细。仍守上方生龙牡、炒山甲、独活,加千年健15g、炮附子10g、蜈蚣2条、石斛30g。14付水煎日二次服。

七诊:上方加减连续服药35天,患者自觉腰疼减轻,双下肢麻木好转,时轻时重,一次可步行1000米左右,已无恶寒怕冷。口干眼干无明显好转,继上方去贝母、千年健,加女贞子20g、旱莲草15g。继服。

治验分析:干燥综合征和类风湿性关节炎均为风湿免疫类疾病,临床上老年女性患者常常可以见到合并存在。干燥综合症属于中医“燥痹”的范畴,阴虚血燥是其主要病机,阴血津液亏虚,不能荣于四肢百窍,导致口咽干燥诸症。类风湿性关节炎晚期的患者,临床多表现为肝肾不足,阴阳两虚,痰湿瘀血互结,伤筋败骨,络脉瘀滞之证。该患者两者兼有,老年久病,寒热交错,虚实夹杂,气血紊乱,病情复杂。但是两者共同的病机都有肾精不足,阴阳失调,瘀血内阻之证,因此在治疗上以解决主要矛盾为准则,故以滋补肝肾,添精补髓,益气养血,活血化瘀,温通经络为主要治疗法则,以解决患者最为痛苦、直接影响生活的主要症状。方中选用生熟地、鹿角霜、龟板胶、山芋肉等滋补之品填补肾精,调和阴阳,配以黄芪、当归益气养血,配川断、牛膝、独活祛风湿,强筋骨,通达下肢经络,贝母祛痰散结,乳香、没药破血化瘀止疼。山甲,全蝎等搜剔经络,化瘀止疼,加用沙参,石斛滋阴增液。因治疗后腰痛缓解不明显,所以加用附子、蜈蚣温通督脉,化瘀止痛,使腰痛减轻,行走有力,麻木减轻。最后加用二至丸增加滋补肾水,维持治疗。